近期，部分地区陆续发现医保定点零售药店（下称“定点药店”）对医保、非医保患者采用“阴阳价格”（歧视性价格）的行为，即完全相同的药品销售给医保患者的价格高于非参保患者。10月11日，国家医保局发布通知，高度关注定点药店“阴阳价格”问题，将进一步加强对定点药店“阴阳价格”的监测，加强数据筛查和现场核查，严肃核查处置此类问题。
医保局严查多地药店“阴阳价格”乱象
今年7月，多家媒体报道，多地参保人员反映，在定点药店购药时遭遇“价格双标”，同一款药品，刷医保个人账户支付的价格明显高于非医保支付。例如，重庆的邓女士购买某品牌三黄片时，现金价18元，医保支付却要26元；武汉的张先生购买某品牌金莲花软胶囊，标价26元，在药店用医保账户结账时发现被扣了35元。“阴阳药价”等问题，让越来越多的消费者远离线下药店。
近年来，国家医保局持续加大对医保基金的监管力度。定点药店的“阴阳价格”操作，是在利用医保结算规则投机取巧。在媒体集中报道的3个月后，国家医保局便快速出手整治乱象。此次发布的通知明确启盈优配，定点药店实行“阴阳价格”属于违法违规使用医保基金行为，要求各地医保部门要充分认识定点药店“阴阳价格”行为侵害参保人员权益，违规使用医保基金造成基金损失的不良影响的问题，要高度关注定点药店“阴阳价格”问题线索，严肃核查处置“阴阳价格”问题，做好常态化监测治理。
具体而言，通知要求各地医保部门将定点药店“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，明确“阴阳价格”问题处置要求；以各地定点药店药品结算金额排名靠前或价格差异大的药品为重点筛查品种，通过筛查医保结算数据，系统梳理近期群众信访、舆情反映相关问题等方式，形成本地区定点药店药品“阴阳价格”问题线索；充分动员社会监督力量，各地可按照违法违规使用医疗保障基金举报奖励机制，鼓励群众积极向医保部门提供有关问题线索，参与定点药店“阴阳价格”问题治理。
通过医保结算数据，对发现的药品价格数据上传异常、有群众反映存在“阴阳价格”问题线索的定点药店，各地医保部门应结合定点药店进销存数据、自费购买记录、视频监控等，组织开展现场重点核查。重点排查定点药店对参保和非参保人员因结算方式不同而实行歧视性价格，或仅向非参保人员以额外返利、折扣、满减等变相降价的方式销售药品的情形。
对于定点药店违反医保服务协议执行“阴阳价格”的，视情节严重程度和整改情况，采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议、移交相关部门处理等措施严肃处理，切实维护医保基金安全，保障群众购药权益。对于数据筛查、现场核查、群众举报发现“阴阳价格”涉及药品金额较大、情节严重的定点药店，纳入飞行检查范围。
专家：药店抬高医保购药价格，实质是变相骗取医保基金
“药店‘阴阳价格’的情况在部分地区存在，但目前尚无全国性的统计数据表明其普遍程度。从一些媒体报道来看，如重庆、武汉等地都有消费者遇到过此类问题，说明这种现象并非个案。”北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇指出，药店存在“阴阳价格”的原因，其一是医保结算回款延迟，药店需先行垫付统筹基金报销部分，还要承担2%-3%的手续费，资金回笼压力大，导致部分药店试图将成本转嫁给消费者；其二是不少参保人对医保个人账户资金敏感度低，当现金支付与医保支付价格存在差异时，消费者基于“不用医保亏钱”的心理，不得不接受价格更贵的药品，这给了一些定点药店违规操作的空间。
邓勇强调，“阴阳价格”行为侵害了参保人员的权益，违规使用医保基金，造成基金损失，影响医保基金的安全和可持续性。同时，这种行为也违背了定点药店医保服务协议中“不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格”的管理要求，破坏了医保监管的秩序和公信力。邓勇认为，定点药店存在“阴阳价格”的情况，违反了《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国社会保险法》等法律。《中华人民共和国社会保险法》规定，医保个人账户资金属于医保基金一部分，药店抬高医保购药价格，实质是变相骗取医保基金。
“这并不完全是价格监管不到位造成的。价格监管本身存在一定难度，药品零售市场主体众多，价格变动频繁，监管部门难以做到全方位、实时监控。不过，国家医保局已经意识到问题并采取了一系列措施加强监管。”邓勇表示，国家医保局加大对零售药店阴阳价格问题的监管，有助于堵住零售药店存在的漏洞。通过将“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，组织自查自纠，加强数据筛查和现场核查，以及利用药品比价小程序等手段，能够规范引导定点药店公平合理、诚信定价。同时，加强与市场监管等部门的协同联动，动员社会监督力量，也能增强监管的有效性。然而，要完全堵住零售药店存在的漏洞，还需要长期持续的监管努力，不断完善监管机制和技术手段，提高监管的精准性和及时性。
近年来，国家医保局加大了对骗保行为的监管，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对欺诈骗保行为“零容忍”，并定期公布典型案例，严厉打击骗保等违法违规行为。今年7月国家医保局在回复人大代表建议时提及，2024年通过智能监管系统累计挽回医保基金损失31亿元，下一步将常态化开展药店、门诊、住院等疑点数据模型分析启盈优配，精准打击欺诈骗保行为。药店已被纳入飞行检查范围，违规行为将被依法处理并督促整改。
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